LP Syok Hipovolemik

LAPORAN PENDAHULUAN

Syok Hipovolemik

   

DISUSUN OLEH

NURRAHMAYANI

70300112023

PRODI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN) ALAUDDIN MAKASSAR

2015

LAPORAN PENDAHULUAN

SYOK HIPOVOLEMIK

A.    KONSEP MEDIS

1.      Pengertian

Syok hipovolemik diinduksi oleh penurunan volume darah, yang terjadi secara langsung karena perdarahan hebat atau tudak langsung karena hilangnya cairan yang berasal dari plasma (misalnya, diare berat, pengeluaran urin berlebihan, atau keringat berlebihan).

2.      Etiologi

Menurut Toni Ashadi (2006), Syok hipovolemik yang dapat disebabkan oleh hilangnya cairan intravaskuler, misalnya terjadi pada:

a.    Kehilangan darah atau syok hemorargik karena perdarahan yang mengalir keluar tubuh seperti hematotoraks, ruptur limpa, dan kehamilan ektopik terganggu.

b.    Trauma yang berakibat fraktur tulang besar, dapat menampung kehilangan darah yang besar. Misalnya : fraktur humerus menghasilkan 500-1000 ml perdarahan atau fraktur femur menampung 1000-1500 ml perdarahan.

c.    Kehilangan cairan intravaskuler lain yang dapat terjadi karena kehilangan protein plasma atau cairan ekstraseluler, misalnya pada:

1)   Gastrointestinal : peritonitis, pankreatitis, dan gastroenteritis

2)   Renal : terapi diuretik, krisis penyakit addison

Luka bakar (kombutsio) dan anafilaksis

3.      Patofisiologi

Tahap-tahap syok :

Karena sifat-sifat khas dari syok sirkulasi dapat berubah pada berbagai derajat keseriusan, Menurut Guyton, (1997) syok dibagi dalam tida tahap utama yaitu :

a.    Tahap nonprogresif (atau tahap kompensasi), sehingga mekanisme kompensasi sirkulasi normal akhirnya akan menyebabkan pemulihan sempurna tanpa dibantu terapi dari luar.

b.    Tahap progresif, ketika syok menjadi semakin buruk sampai timbul kematian.

c.    Tahap ireversibel, ketika syok telah jauh berkembang sedemikian rupa sehingga semua bentuk terapi yang diketahui tidak mampu lagi menolong penderita, meskipun pada saat itu, orang tersebut masih hidup

4.      Manifestasi klinik

Gejala syok hipovolemik cukup bervariasi, tergantung pada usia, kondisi premorbid, besarnya volume cairan yang hilang, dan lamanya berlangsung. Kecepatan kehilangan cairan tubuh merupakan faktor kritis respon kompensasi. Pasian muda dapat dengan mudah mengkompensasi kehilangan cairan dengan jumlah sedang vasokontriksinya dan takikardia. Kehilangan volume yang cukup besar dalam waktu lambat, meskipun terjadi pada pasien usia lanjut, masih dapat ditolerir juga dibandingkan kehilangan dalam waktu yang cepat atau singkat. (Toni Ashadi, 2006).

Apabila syok telah terjadi, tanda-tandanya akan jelas. Pada keadaan hipovolemia, penurunan darah lebih dari 15 mmHg dan tidak segera kembali dalam beberapa menit. Tanda-tanda syok adalah menurut Toni Ashadi, 2006 adalah:

a.    Kulit dingin, pucat, dan vena kulit kolaps akibat penurunan pengisian kapiler selalu berkaitan dengan berkurangnya perfusi jaringan.

b.    Takhikardi : peningkatan laju jantung dan kontraktilitas adalah respon homeostasis penting untuk hipovolemia. Peningkatan kecepatan aliran darah ke homeostasis penting untuk hopovolemia.peningkatan kecepatan aliran darah ke mikrosirkulasi berfungsi mengurangi asidosis jaringan.

c.    Hipotensi : karena tekanan darah adalah produk resistensi pembuluh darah sistemik dan curah jantung, vasokontriksi perifer adalah faktor yang esensial dalam mempertahankan tekanan darah. Autoregulasi aliran darah otak dapat dipertahankan selama tekanan arteri turun tidak dibawah 70 mmHg.

d.   Oliguria : produksi urin umumnya akan berkurang pada syok hipovolemik. Oliguria pada orang dewasa terjadi jika jumlah urin kurang dari 30ml/jam.

5.      Pemeriksaan Penunjang

a.       Pasien dengan hipotensi dan/atau kondisi tidak stabil harus pertama kali diresusitasi secara adekuat. Penanganan ini lebih utama daripada pemeriksaan radiologi dan menjadi intervensi segera dan membawa pasien cepat ke ruang operasi.

b.      Langkah diagnosis pasien dengan trauma, dan tanda serta gejala hipovolemia langsung dapat ditemukan kehilangan darah pada sumber perdarahan.

c.       Pasien trauma dengan syok hipovolemik membutuhkan pemeriksaan ultrasonografi di unit gawat darurat jika dicurigai terjadi aneurisma aorta abdominalis. Jika dicurigai terjadi perdarahan gastrointestinal, sebaiknya dipasang selang nasogastrik, dan gastric lavage harus dilakukan. Foto polos dada posisi tegak dilakukan jika dicurigai ulkus perforasi atau Sindrom Boerhaave. Endoskopi dapat dilakukan (biasanya setelah pasien tertangani) untuk selanjutnya mencari sumber perdarahan.

d.      Tes kehamilan sebaiknya dilakukan pada semua pasien perempuan usia subur. Jika pasien hamil dan sementara mengalami syok, konsultasi bedah dan ultrasonografi pelvis harus segera dilakukan pada pelayanan kesehatan yang memiliki fasilitas tersebut. Syok hipovolemik akibat kehamilan ektopik sering terjadi. Syok hipovolemik akibat kehamilan ektopik pada pasien dengan hasil tes kehamilan negatif jarang, namun pernah dilaporkan.

e.       Jika dicurigai terjadi diseksi dada karena mekanisme dan penemuan dari foto polos dada awal, dapat dilakukan transesofageal echocardiography, aortografi, atau CT-Scan dada.

f.       Jika dicurigai terjadi cedera abdomen, dapat dilakukan pemeriksaan FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) yang bisa dilakukan pada pasien yang stabil atau tidak stabil. CT-Scan umumnya dilakukan pada pasien yang stabil.

g.      Jika dicurigai fraktur tulang panjang, harus dilakukan pemeriksaan radiologi

6.      Komplikasi

a.    Gagal jantung Gagal ginjal

b.    Kerusakan jaringan ARDS (Acute Respiratory Disstres Syndrom)

c.    Kerusakan otak irreversible

d.   Dehidrasi kronis

e.    Multiple organ failure DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)

7.      Penatalaksanaan.

Tujuan utama dalam mengatasi syok hipovolemik adalah :

a.    Memulihkan volume intravascular untuk membalik urutan peristiwa sehingga tidak mengarah pada perfusi jaringan yang tidak adekuat.

b.    Meredistribusi volume cairan, dan

c.    Memperbaiki penyebab yang mendasari kehilangan cairan secepat mungkin.

F Penanganan Pre Hospital

Jaga jalan napas korban Cegah perdarahan yang berlanjut dengan balut tekan dan penggian tungkai sekitar 8-12 inchi. Jaga suhu tubuh pasien tetap hangat, lakukan penanganan cedera pasien secara khusus selam menunggu bantuan medis. Periksa denyut nadi, suhu dan pernapasan setiap 5 menit sekali.

F Penanganan Hospitalisasi

Pastikan jalan napas dan sirkulasi dipertahankan (beri bantuan ventilator tambahan sesuai kebutuhan). Perbaiki volume darah sirkulasi dengan penggantian cairan dan darah cepat sesuai ketentuan untuk mengoptimalkan preload jantung, memperbaiki hipotensi, dan mempertahankan perfusi jaringan. Mulai infus IV (RL, NaCL), pasang kateter urine tidak menetap (catat keluaran urine setiap 15-30 menit, volume urine menuujukkan keadekuatan perfusi ginjal) Pertahankan surveilans keperawatan (TD, denyut jantung, pernapasan, suhu kulit, warna, cup EKG, hematokrit, Hb,  untuk mengkaji responàgambaran koagulasi, elektrolit, keluaran urine urin terhadap tindakan). Tinggikan kaki sedikit untuk memeperbaiki sirkulasi serebral dan mendorong aliran darah vena kembali ke jantung. Beri obat khusus yang telah di resepkan (misal: dopamin untuk meningkatkan kerja jantung). Dukung mekanisme defensif tubuh dengan cara, tenangkan dan nyamankan pasien, hilanhkan nyeri, pertahankan suhu tubuh (jangan terlalu tinggi dan jangan terlalu rendah).

B.     KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1.      Pengkajian

a.       Data Umum Klien, berisi data-data umum tentang pasien misalnya nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, tanggal masuk RS

b.      Pengkajian Primer

1)      Airway, kaji kepatenan jalan nafas klien, adanya sumbatan atau obstruksi, serta kaji bunyi nafas tambahan

2)      Breathing, kaji pola nafas klien, frekuensi pernafasan, pergerakan dada klien, bentuk dada, atau adanya bantuan pernafasan

3)      Circulation, kaji tanda-tanda vital klien, adanya akral dingin dan kaji Capillary Refill Time (CRT)

4)      Disability, kaji adanya penurunan tingkat kesadaran, adanya ganggun verbal, motorik dan sesorik serta refleks pupil.

c.       Pengkajian Sekunder (13 Domain NANDA)

1)      Promosi Kesehatan, kaji kesehatan umum klien, alasan masuk rumah sakit, dan riwayat keluhan utama klien, riwayat penyakit masa lalu, riwayat pengobatan masa lalu, kemampuan mengontrol kesehatan, faktor sosial ekonomi yang berpengaruh terhadap kesehatan, riwayat pengobatan sekarang.

2)      Nutrisi, melakukan pengkajian antropometri (Tinggi badan, berat badan, lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas,Indeks Massa Tubuh), Biochemical (data laboratorium yang abnormal), Clinical (tanda-tanda klinis integumen, anemia), Diet (meliputi jenis, frekuensi, nafsu terhadap makanan yang diberikan selama di RS), Energi (kemampuan beraktivitas selama dirawat), Factor (penyebab masalah), Penilaian Status Gizi, pola asupan cairan, jumlah intake dan output, penilaian status cairan (balance cairan), pemeriksaan abdomen.

3)      Eliminasi, mengkaji pola pembuangan urine, riwayat kandung kemih, pola urine, distensi kandung kemih, sistem gastrointestinal (konstipasi dan faktor penyebab, pola eliminasi)

4)      Aktivitas dan Istirahat, mengkaji kebutuhan istirahat/tidur, aktivitas, respons jantung, pulmonary respon, sirkulasi, riwayat hipertensi, kelainan katup, bedah jantung, endokarditis, anemia, septik syok, bengkak pada kaki, asites, takikardi, disritmia, atrial fibrilasi, prematur ventricular contraction, bunyi S3 gallop, adanya bunyi CA, adanya sistolik atau diastolik, murmur, peningkatan JVP, adanya nyeri dada, sianosis, pucat,ronchi, hepatomegali

5)      Persepsi dan Kognisi, mengkaji orientasi klien, sensasi dan persepsi, kemampuan komunikasi

6)      Persepsi diri

7)      Peranan Hubungan (Role Relationship) mengkaji pola interaksi dengan orang lain atau kedekatan dengan anggota keluarga atau orang terdekat

8)      Seksualitas, mengkaji masalah identitas seksual, masalah atau disfungsi seksual

9)      Mekanisme Koping/ Toleransi Stress

10)  Nilai-Nilai Kepercayaan

11)  Keamanan, mengkaji adanya alergi, penyakit autoimmune, tanda-tanda infeksi, gangguan termoregulasi, gangguan/ komplikasi (akibat tirah baring, proses perawatan, jatuh, obat-obat, penatalaksanaan)

12)  Kenyamanan, mengkaji adanya nyeri yang diarasakan (PQRST), rasa tidak nyaman lainnya serta gejala-gejala yang menyertai

13)  Pertumbuhan dan Perkembangan

2.      Diagnosa Keperawatan

a.       Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan makanan tidak adekuat , mual muntah

b.      Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya eksudat di alveoli akibat edema paru.

c.       Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kongesti sistemik, kerusakan transpor oksigen, hipervolemia, hipoventilasi, gangguan aliran arteri, gangguan aliran vena

d.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan perfusi-ventilasi, perubahan membran kapiler alveoli  karena adanya penumpukan cairan di rongga paru

e.       Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan/ tahanan

f.       Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dan imobilitas

g.      Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan kurang informasi

h.      Ansietas berhubungan dengan proses penyakit, ancaman atau perubahan pada status kesehatan

3.      Intervensi Keperawatan

a.       Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan makanan tidak adekuat , mual muntah

Kriteria Hasil :

1)      Status Gizi : Asupan Gizi : Keadekuatan pola asupan zat gizi yang biasanya

2)      Selera Makan : Keinginan untuk makan dalam keadaan sakit atau sedang menjalani pengobatan

Intervensi :

1)      Manajemen Nutrisi : membantu atau menyediakan asupan makanan dan cairan diet seimbang

Aktivitas Keperawatan

-       Ketahui makanan kesukaan pasien

Rasional : makanan kesukaan biasanya meningkatkan selera makan

-       Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan

Rasional : Kandungan nutrisi yang tepat untuk meningkatkan energi klien beraktivitas

-       Berikan informasi mengenai kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya

Rasional : agar klien dapat memenuhi kebutuhan nutrisi dan energi secara mandiri

-       Kolaborasi dengan ahli gizi (jika perlu) jumlah kalori dan jenis zat gizi yang dibutuhkan

Rasional : pemenuhan nutrisi klien secara tepat melalui gizi klinik

b.      Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya eksudat di alveoli akibat edema paru.

Kriteria Hasil:

1)      Bernapas dengan mudah dan tanpa dispnea

2)      Menunjukkan kapasitas ventilasi yang membaik

3)      Melakukan aktivitas sesuai kemampuan.

Intervensi:

1)   Instruksikan dan/ atau awasi latihan pernapasan dan pernapasan terkontrol

Rasional : untuk meningkatkan pernapasan disfragmatik yang tepat, ekspansi sisi, dan perbaikan mobilitas dinding dada.

2)      Instruksikan pasien pada metode yang tepat dalam mengontrol batuk

Rasional : Batuk yang tidak terkontrol melelehkan dan in efektif dapat menimbulkan frustasi

3)   Observasi TTV

Rasional : Mengetahui keadaan umum pasien

4)   Dorong postur tubuh yang baik untuk ekspansi paru maksimum.

Rasional : Posisi tubuh yang tepat dapat membantu ekspansi paru maksimum

5)   Bantu klien dalam memilih aktivitas yang tepat sesuai kemampuan.

Rasional : Aktivitas yang dapat ditoleransi agar tidak memperberat kondisi klien

c.       Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kongesti sistemik, kerusakan transpor oksigen, hipervolemia, hipoventilasi, gangguan aliran arteri, gangguan aliran vena

Kriteria Hasil :

1)      Perfusi jaringan : perifer : keadekuatan aliran darah melalui pembuluh darah kecil ekstremitas untuk mempertahankan fungsi jaringan

Intervensi :

1)      Perawatan Sirkulasi : Meningkatkan sirkulasi arteri dan vena

Aktvitas Keperawatan :

-          Kaji secara komprehensif sirkulasi perifer (edema, CFR, warna, suhu, nadi perifer)

Rasional : untuk membantu penegakan diagnosa dan pemberian intervensi yang tepat

-          Letakkan ekstremitas pada posisi menggantung, jika perlu

Rasional : untuk mencegah edema pada area luka

-          Pantau parestesia (kebas, kesemutan, hiperestesia, dan hipoestesia)

Rasional : untuk mengetahui tingkat sensasi perifer

-          Lakukan modalitas terapi kompresi, jika perlu

Rasional : untuk memperbaiki aliran darah arteri dan vena

-          Kolaborasi pemberian obat anti trombosit atau antikoagulan, jika perlu

Rasional : untuk mencegah pembekuan darah atau terbentuknya emboli

d.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan perfusi-ventilasi, perubahan membran kapiler alveoli  karena adanya penumpukan cairan di rongga paru

Kriteria Hasil :

1)      Terlihat adekuatnya ventilasi dan oksigenasi dari jaringan dimana dalam batas-batas normal dan bebas dari gejala respiratory distress

2)      Berpartisipasi dalam pengobatan

Intervensi :

1)      Auskultasi suara pernafasan, catat adanya wheezing

Rasional : Menandakan adanya kongestif paru/pengumpulan sekresi

2)      Ajarkan klien untuk batuk secara efektif dan bernafas dalam

Rasional : Membersihkan jalan nafas dan memudahkan pertukaran oksigen

3)      Support klien untuk merubah posisi

Rasional : Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia

4)      Atur posisi tidur dengan bagian kepala ditinggikan 20⁰ - 30⁰, semi fowler, beri bantal pada siku

Rasional : Mengurangi kebutuhan oksigen dan meningkatkan pengembangan paru secara maksimal

5)      Kolaborasi pemberian oksigen sesuai dengan kebutuhan

Rasional : Meningkatkan konsentrasi oksigen alveoli dimana dapat mengurangi hipoksemia jaringan

e.       Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan/ tahanan

Kriteria Hasil : Klien dapat meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin dapat mempertahankan posisi fungsional, meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh, menunjukkan tekhnik yang memampukan melakukan aktivitas.

Intervensi:

1)      Pertahankan pelaksanaan aktivitas rekreasi terapeutik (radio, koran, kunjungan teman/keluarga) sesuai keadaan klien.

Rasional : Memfokuskan perhatian, meningkatakan rasa kontrol diri/harga diri, membantu menurunkan isolasi sosial.

2)      Bantu latihan rentang gerak pasif aktif pada ekstremitas yang sakit maupun yang sehat sesuai keadaan klien.

Rasional : Meningkatkan sirkulasi darah muskuloskeletal, mempertahankan tonus otot, mempertahakan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi dan mencegah reabsorbsi kalsium karena imobilisasi.

3)      Bantu dan dorong perawatan diri (kebersihan/eliminasi) sesuai keadaan klien.

Rasional : Mempertahankan posis fungsional ekstremitas.

4)      Ubah posisi secara periodik sesuai keadaan klien.

Rasional : Meningkatkan kemandirian klien dalam perawatan diri sesuai kondisi keterbatasan klien.

5)      Dorong/pertahankan asupan cairan 2000-3000 ml/hari.

Rasional : Menurunkan insiden komplikasi kulit dan pernapasan (dekubitus, atelektasis, penumonia) Mempertahankan hidrasi adekuat, men-cegah komplikasi urinarius dan konstipasi.

6)      Berikan diet TKTP.

Rasional : Kalori dan protein yang cukup diperlukan untuk proses penyembuhan dan mem-pertahankan fungsi fisiologis tubuh.

7)      Kolaborasi pelaksanaan fisioterapi sesuai indikasi.

Rasional : Kerjasama dengan fisioterapis perlu untuk menyusun program aktivitas fisik secara individual.

f.       Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum dan imobilitas

Kriteria Hasil :

1)      Ketahanan : Kapasitas untuk menyelesaikan aktivitas

2)      Penghematan energi : tindakan individu untuk mengelola energi untuk memulai dan menyelesaikan aktivitas

Intervensi :

1)      Terapi latihan fisik : Mobilitas Sendi : menggunakan gerakan tubuh aktif atau pasif untuk mempertahankan atau memperbaiki fleksibilitas sendi

Aktivitas Keperawatan :

-          Kaji penyebab kelemahan

Rasional : untuk pemberian intervensi yang tepat mengatasi penyebab

-          Pantau TTV sebelum, selama dan setelah aktivitas

Rasional : untuk melihat aktivitas yang dapat ditoleransi oleh dan tidak dapat ditoleransi misalnya nyeri dada, pucat, vertigo, dispnea.

-          Anjurkan periode untuk istirahat dan aktivitas secara bergantian.

Rasional : untuk pengaturan energi sehingga energi cukup untuk beraktivitas

-          Bantu klien melakukan Range of Motion

Rasional : untuk melatih fleksibiltas sendi

-          Kolaborasi pengobatan pereda nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah satu penyebab

Rasional : agar nyeri tidak mengganggu aktivitas

g.      Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan kurang informasi

Kriteria hasil :

1)      Pengetahuan tentang proses penyakit : Tingkat pemahaman yang ditunjukkan tentang proses penyakit

Intervensi :

1)      Penyuluhan : Proses Penyakit : Membantu pasien memahami informasi yang berhubungan dengan proses penyakit tertentu

Aktivitas Keperawatan :

·         Kaji sejauh mana tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya

Rasional : mengetahui apa yang diketahui pasien tentang penyakitnya.

·         Beri pendidikan kesehatan tentang penyakit dan perawatan pasien

Rasional : supaya pasien tahu tata laksana penyakit, perawatan penyakitnya.

·         Beri kesempatan pasien dan keluaga pasien untuk bertanya bila ada yang belum dimengerti

Rasional : mengetahui sejauh mana pengetahuan pasien dan keluarga pasien setelah di beri penjelasan tantang penyakitnya.

·         Beri reinforcement positif jika klien menjawab dengan tepat

Rasional : memberikan rasa percaya diri pasien dalam kesembuhan sakitnya

h.      Ansietas berhubungan dengan proses penyakit, ancaman atau perubahan pada status kesehatan

Kriteria hasil:

                                                1)        Ansietas berkurang

                                                2)        Menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas

Intervensi :

1)        Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien.

Rasional : faktor ini mempengaruhi persepsi pasien terhadap ancaman diri, potensial siklus ansietas, dan dapat mempengaruhi upaya medik untuk mengontrol ansietas.

2)        Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas.

Rasional : membantu pasien menurunkan ansietas dan memberikan kesempatan untuk pasien menerima situasi nyata.

3)        Berikan informasi faktual menyangkut diagnosis, terapi,dan prognosis.

Rasional: menurunkan ansietas sehubungan dengan ketidaktahuan/harapan yang akan datang dan memberikan dasar fakta untuk membuat pilihan informasi tentang pengobatan.

4)        Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya di alami selama prosedur.

Rasional: memberikan dasar pengetahuan sehingga pasien dapat membuat pilihan yang tepat. Menurunkan ansietas dan dapat meningkatkan kerjasama dalam program terapi, kerjasama penuh penting untuk keberhasilan hasil setelah prosedur

5)        Ajarkan teknik relaksasi misalnya imajinasi terbinbing, visualisasi.

Rasional : memfokuskan perhatian pasien, membantu menurunkan Ansietas  dan meningkatkan proses penyembuhan

6)        Kolaborasi pemberian obat untuk menurunkan ansietas, jika perlu.

Rasional: dapat digunakan untuk menurunkan ansietas dan memudahkan istirahat.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner, Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC

Doengoes, Marilyn.E dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta:   EGC

Doengoes, Marilyn.E dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta:   EGC

Grace, Pierce A. & Neil R. Borley. 2006. At A Glance Ilmu Bedah Edisi 3.Jakarta: Erlangga.

Riyawan. 2012. http://blogriyawan.makalah-fraktur-1.html diakses pada tanggal 14 Oktober 2014 pukul 15.15 WITA.

Wilkinson, Judith.M, Nancy R.Ahern. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan : Diagnosa NANDA, intervensi NIC, kriteria hasil NOC. Jakarta : EGC